「仕事も楽しいし、パートナーとはもっとふたりきりの時間を楽しみたい。産むとしても数年先かな……となると、産んでもひとりだけかな」そんなことをとりとめもなく考えている30代女性の皆さんに向けて、妊娠2年前から考えておきたいお金の話をお届けしている本連載。
今回は「高額医療費制度」。がん治療などでよく耳にする制度ですが、実は妊娠・出産のさまざまなトラブルにも使える便利な制度なのです。いざ妊娠・出産となってからでは何かと忙しくて制度を知らないまま大きな費用を支払ってしまうことも。今のうちに一応アタマに入れておきたい制度のあらましをまとめました。

〈これまでのストーリー〉
【記事一覧はこちら】妊娠2年前からのお金計画“出産ビンボー”にならないために
現在38歳、大手メーカーに正社員として勤めるAさん。32歳で結婚、34歳から2年間の不妊治療を経て36歳でめでたく妊娠・出産しました。夫はメーカー勤務で世帯収入は1000万円。「一生に一度きりの経験かもしれないから」とベストの選択をし続けた結果、出費は合計で205万円に膨らみ、“出産ビンボー”になってしまいました。

妊娠・出産にも使える「高額医療費制度」とは

妊娠2ヵ月目に切迫早産で2週間の入院を余儀なくされたAさん。「なぜ、自分だけが……」と　今は元気な赤ちゃんを連れて街を歩いているママさんたちの中にも、妊娠・出産時にトラブルを抱えて入院していた人が実は結構います。

ただでさえ不安な入院中。少なくともお金の心配はしなくていいように、公的医療保険の「高額療養費制度」についてアタマに入れておきましょう。

高額療養費制度とは、1ヵ月の医療費の自己負担額に上限を設け、それを超えた分を公的医療保険で補てんする制度です。たとえひと月まるまる入院して医療費が高額になったとしても、健康保険の適用範囲内の治療であれば、標準世帯（年収約370万～770万円）の場合、1ヵ月の医療費が9万円ほどですむようになっています。

これは、健康保険組合や協会けんぽに加入する会社員であっても、共済に加入する公務員であっても、国民健康保険に加入する自営業者であっても、専業主婦でも、フリーターや年金生活者であっても、共通して利用できる制度です。ただし、高額療養費には、いくつか注意事項があります。

注意点1：年齢や所得によって上限額が異なる

先ほど、1ヵ月の自己負担額は9万円ほどとお伝えしましたが、実は高額療養費制度の上限額は、年齢や所得によって異なります。こちらの表を見てください。

高額療養費の自己負担限度額（平成27［2015］年1月診療分から）

※70歳未満の人の場合

標準世帯（年収約330万～約770万円）の場合、ひと月あたりの自己負担限度額は、「8万100＋（医療費－26万7000）×1％」（円）。仮に1ヵ月の医療費が100万円かかった場合、健康保険証があると医療費の自己負担は3割ですむため、窓口では30万円を支払うことになります。

さらにその後、高額療養費を申請すれば、自己負担額を、8万100＋（100万－26万7000）×1％＝8万7430円に抑えることができます。そのため、窓口で支払った30万円から、差額の21万2570円が払い戻されることになります。

注意点2：共働きの場合、別々にカウント

では、共働きの場合には、この表をどう見たらいいのでしょうか？
Aさん夫婦の世帯年収は約1000万円ですが、ふたりは別々の会社に勤務していて、Aさんが約400万円、夫が約600万円の年収を得ています。

高額療養費では、それぞれ加入する健康保険ごとに世帯を分けて考えるため、Aさんも夫も、年収約370万～約770万円の標準世帯に該当するとして、別々に計算することになります。

注意点3：月をまたいで入院すると2ヵ月分でカウントされる

高額療養費は、毎月1日から月末までをひと月として計算します。そのため、28日から翌月の3日まで入院したというような場合には、28日から月末、翌月1日から3日までと、ふた月に分けて計算します。同じ日数入院しても、同じ月内にまとめて入院した方がおトクになるのです。

注意点4：差額ベッド代や先進医療費など対象外のものがある

こういう話をすると、
「ひと月の医療費が（標準世帯の場合）9万円ほどなら、それくらいの現金を用意しておけば、医療保険に入らなくても平気ですか？」
という質問をよく受けます。

ここで注意してほしいのが、個室に入った場合の差額ベッド代や、病院内での食費、先進医療など健康保険の適用対象外の治療費などは、高額療養費制度の対象外となる点です。このあたりの費用は、民間の医療保険などに加入して備えておいた方がいいでしょう。

Aさんの負担額は実際どのくらいだったのか？

ここまでの解説をふまえて、Aさんが切迫早産での入院中に負担した医療費を計算してみましょう。

治療代：1万円程度×14日間＝14万円
（健康保険適用後の金額。健康保険適用前は1日あたり3万3333円相当）
食事代：360円×3食×14日間＝1万5120円
差額ベッド代：1万円×14日間＝14万円

このうち、治療代14万円の部分には高額療養費（標準世帯）が適用されます。

治療代：8万100円＋（3万3333円×14日－26万7000円）×1％＝8万2097円

となります。

このため、退院後に差額分として

14万円－8万2097円＝5万7993円の払い戻しを受けることができます。

なお、病院の窓口にあらかじめ「限度額適用認定証」を提出しておけば、高額療養費の立替払いが不要になります。詳しい手続きについては勤務先の健康保険の窓口などに聞いてください。

Aさんが今回の入院で最終的に負担した金額を合計するとこうなります。

治療代8万2097円
＋食事代1万5120円
＋差額ベッド代14万円
＝23万7217円

高額療養費制度があって医療費負担は軽くなっていますが、差額ベッド代の負担が大きいことに気がつきますね。入院が長期にわたった時などに備えて、できれば民間の医療保険にも加入しておきたいものです。

（氏家祥美）